赵媛奇谭 | 当临床营养的梦想照进特医食品的现实，未来，路在何方？

2012年我国慢病患者就已经超过2.6亿人，慢病占我国死因构成的87%，占疾病负担的69%，恶性肿瘤已经成为我国第一死亡原因。2012年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会通过对国内2.7万个病例跟踪研究发现，57%的肿瘤患者存在中、重度营养不良，其中71%的患者没有得到营养支持。一面是慢病患者急需科学正确的营养支持，一面是企业日益高涨的特医食品产业投入热情。看似供需双方都已准备就绪，但整个产业链并未呈现出预想中的爆发式增长。当临床营养的梦想照进特医食品的现实，未来，路在何方？

还临床营养为一线治疗

不管工作多忙，只要有临床营养的地方，几乎总能看到中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员石汉平教授的身影。最近一次见到石汉平教授是在上海冬泽特医举办的第五届跨学科“特殊医学用途配方食品”高峰论坛上。这次，石汉平教授提出“还临床营养为一线治疗”。从“营养干预”到“营养治疗”，仅仅两字之差，却道出了一个一线医疗工作者对于临床营养寄予了怎样的厚望。

中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员石汉平教授

西方学最新观点认为：Medicine is sick care，Nutrition is health care（药物治疗疾病，营养保护健康），美国提出“营养疗法是治疗慢性疾病的最终解决方案”，加拿大则把营养列为疾病的一线治疗。在我国，临床营养尽管发展迅速，但与营养疗法本身的作用相比，与广大患者的实际需求相比，差距仍非常显著。国内的一项研究显示：发达国家和地区的肠内营养和肠外营养治疗的比例为10：1，而我国的比例则恰恰相反（部分文献称三甲医院是1：6）。

石汉平教授在接受新营养采访时表示，“2001年到2009年的荟萃分析显示，特医食品用于肿瘤患者明显降低了并发症和死亡率。不仅如此，营养支持还可以为国家医疗卫生支出节省大量费用。荷兰仅口服特医食品一项即节省了18.9%的治疗费用；美国通过对4000万住院患者的跟踪研究发现，得到营养支持的患者住院时间可缩短21%，住院费用减少21.6%。综合以上研究，特医食品在临床上合理应用将至少可以减少1/5的医疗费用。”

特医食品的现实

尽管特医食品之于病人、医院、国家的益处显而易见，但中国特医食品产业的发展却并未如预想般顺遂。特医食品在中国的发展最早可以追溯到上世纪80年代，随着临床营养学的发展，人们开始意识到营养干预在临床效果以及社会经济方面的价值。到了上世纪90年代，医院等级评审制度的实施要求三级医院必须设置临床营养科，这一规定使得临床营养在医疗界得到了充分发展。我国最早涉足特医领域的企业便是从那时起家的。当时还没有使用特殊医学用途配方食品这个名字，而是今天仍被很多业内人士所熟知的肠内营养。因此，要探究特殊医学用途配方食品的开发轨迹，就不得不先从肠内营养入手。

在我国，肠内营养制剂是作为药品进行审批和管理的，因此，能获得“药”字号的肠内营养企业聊聊无几。除了纽迪希亚、雅培、雀巢、华瑞等几家规模较大的外资（合资）企业外，本土企业就只有天津中恩、西安力邦、广州纽健、上海冬泽特医等少数几家。

至上而下 认识不足

为什么这么一个多方收益的事情到头来却落得“曲高和寡”的境遇？石汉平教授认为认识不足是主因。而这种认知的滞后不仅存在于监管层面、病患，甚至医务工作者都没有对临床营养、特医食品给予充分的认识。

作为营养治疗的重要抓手，特医食品虽然在国内已有30多年的应用，但一直未能得到足够的重视，在很长一段时间里被作为药品管理。尽管2015年10月起先后出台的《食品安全法》《食品生产许可管理办法》《食品经营管理办法》《食品安全法实施条例》以及2016年7月1日正式实施的《特殊医学用途配方食品注册管理办法》分别对特医食品的法律地位、生产许可、经营管理、注册管理提出了明确的法律依据，明确了特医“食品”的身份、开始走向规范化，但法规的落地和衔接仍有很多实际问题尚待解决，生产企业进入特医行业依旧面临重重阻碍。

此外，病患对临床营养、特医食品也存在诸多误区。以肿瘤患者为例，有人认为患肿瘤期间吃得越好，肿瘤会长得越快，还有人认为不吃饭就能饿死肿瘤。而美国及欧洲肠内肠外营养学会早在发布的《肿瘤患者营养支持治疗指南》中指出：无证据表明营养支持能促进肿瘤的生长。另外，在那些已经极度消瘦的晚期肿瘤患者体内，肿瘤并不会停止或放慢生长的脚步，而是与正常细胞争夺营养物质，饮食营养上的节制并不能“饿死”肿瘤。恰恰相反，“针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持，不仅不会促进肿瘤生长，还能够改善患者体质，增强机体免疫功能，反而对肿瘤治疗有益。”石汉平教授说，反而，营养不良的患者，接受放化疗的治疗效果也不好，并发症更多、生活质量更低。

更为严重的是，一些医护人员本身对临床营养作用的认识也并不充分。2013年通过对国内三级甲等教学医院3000多名医务人员的调查发现，关于肿瘤营养知识的及格率只有35%，优秀率只有12%。

正是在这些因素的共同作用下，造成了今天临床营养“梦想很丰满”，但特医食品的“现实相对骨干”的现状。然而，也正如石汉平教授所说“做什么事情，尤其是刚开始，没有容易的，如果容易就不值一提了。”无论是来自一线医疗人员的推进，还是企业坚持不懈的努力，都让我们看到了充满希望的未来。

来自临床营养一线的探索

现任同济大学附属第十人民医院胃肠外科主任的余震教授就在用自己的行动带动并影响着一批又一批一线医疗人员对于临床营养的认知和实践。和许多从事临床营养的专家一样，余震教授也是外科医生出身。上世纪90年代，一次肠外营养的专项培训让他开始接触到临床营养。而真正让他意识到临床营养在疾病治疗中的重要意义，还要从他通过营养支持帮助胰腺炎病人术后恢复开始。“无论是过去还是现在，胰腺炎都是死亡率非常高的一种疾病。手术只是拯救病人的第一把‘刀’，由于胰腺炎病人往往需要禁食，很多病人因为营养不良，身体虚弱，围手术期的恢复异常困难。我也是从那个时候起开始意识到，如果不能在一线治疗中引入临床营养，那么再高明的外科医生也难以从根本上拯救病患。”从那时起，外科出身的余震教授开始了临床营养的探索与实践。

同济大学附属第十人民医院胃肠外科主任的余震教授

从信息化软件系统的开发；到建立一支由临床医生、护士、营养师、临床药师组成的营养团队；再到深入社区、基层医院开展业务培训……余震教授始终坚信，只有通过规范化的技术手段、通过训练有素的专业团队、下基层定期开展培训，才能让“临床营养”的双脚真真正正的在治疗一线站稳脚跟，并最终通过这种“可复制、能实操”的模式在全国各级医疗系统中逐步推广展开。

从全球看，2016年特医食品市场容量约为 600 亿，主要集中在北美、欧盟以及日本。目前国内特医食品容量仅占全球市场份额的 1%，即6亿左右的市场规模（不包括作为药品管理的市场容量），我国特医食品成长空间巨大。且最近十余年间，国内特殊医学用途配方食品市场总产值从2004年的1.2亿增长到2015年的20亿，近3年的市场增速更是超过30%，远远高于医药行业整体增长水平。诱人的市场前景不仅另医药企业跃跃欲试，营养保健食品公司甚至食品企业也已迫不及待，站上特医风口。但面对对于临床营养的整体认识不足，准入门槛高，研发、临床试验水平参差不齐，营销渠道建设难等诸多问题。特医食品产业在中国的发展还有很长的路要走。这条路，不仅需要决策层至上而下的宣贯力度，需要临床营养层面加强认知、队伍建设、实践推广，还需要企业层面提高研发创新、生产推广的水平。只有将整个特医食品产业链条上的每一环都“打通”，才有可能让中国的特医产业驶入发展的“快车道”，最终实现弯道超车。